Antykoncepcja

W Polsce są dostępne następujące sposoby antykoncepcji: metody okresowej abstynencji seksualnej, środki plemnikobójcze, prezerwatywy, wkładki wewnątrzmaciczne, preparaty zawierające jeden lub dwa składniki hormonalne w formie doustnej lub w iniekcji.
Przy wyborze metody należy przede wszystkim uwzględniać jej skuteczność antykoncepcyjną (patrz Aneks Nr 1). Należy także poinformować zainteresowanych o zasadach poprawnego i bezpiecznego stosowania.

Do oceny metod antykoncepcji stosuje się następujące kryteria medyczne:

Skuteczność,
Odwracalność,
Bezpieczeństwo,
Akceptacja,
Korzyści poza-antykoncepcyjne.

Ocena poszczególnych metod, według kryteriów medycznych, znajduje się w Aneksie Nr 2.
Metodą antykoncepcji z wyboru u większości kobiet jest stosowanie nisko i średniodawkowych dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych (DTA). Przepisywanie DTA musi być poprzedzone badaniem lekarskim.

Badanie lekarskie przed włączeniem środka antykoncepcyjnego powinno obejmować:

Dokładny wywiad lekarski,
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
Badanie piersi (zakres zależny od wieku pacjentki),
Badanie ginekologiczne połączone z pobraniem rozmazu cytologicznego.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania DTA są:

ciąża,
nowotwory estrogenozależne,
ciężkie choroby wątroby,
choroby układu sercowo-naczyniowego i zakrzepica (w przeszłości lub obecnie),
otyłość (BMI powyżej 35),
nadciśnienie tętnicze,
długotrwałe unieruchomienie,
palenie papierosów (u kobiet po 35 roku życia).

Szczegółowe omówienie zasad bezpiecznego stosowania DTA przedstawione jest w Aneksie Nr 3.

Kolejną metodą antykoncepcji jest użycie progestagenów w postaci iniekcji oraz tabletek doustnych. Przeciwwskazania są takie same jak przy DTA. Dużej ostrożności wymaga stosowanie tej metody u kobiet z obniżonym nastrojem i depresją, z ryzykiem osteoporozy, a także u planujących ciążę w okresie krótszym niż 2 lata.

Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane u kobiet przed pierwszą ciążą, oraz u kobiet z chorobami narządów płciowych.

Zalecenia dotyczące metod stosowania antykoncepcji w zależności od wieku i rodności pacjentek.
Wybór metody, zwłaszcza u kobiet bardzo młodych, powinien uwzględniać wiele czynników, szczególny nacisk należy położyć na wszystkie zasady bezpieczeństwa.

Zalecenie DTA u młodocianych należy indywidualizować i uzależnić od stopnia dojrzałości fizycznej i psychicznej oraz wpływu na zdrowie reprodukcyjne. Przy braku przeciwwskazań, generalnie należy DTA uznać jako metodę z wyboru dla nieródek. Przy doborze metody należy uwzględnić też stosowanie prezerwatyw, środków plemnikobójczych oraz metody okresowej abstynencji. W tej grupie kobiet nie zaleca się stosowania wkładek domacicznych.

Dla kobiet, które rodziły i planują jeszcze macierzyństwo należy zalecać antykoncepcję w oparciu o DTA, ze wskazaniem na preparaty nisko i średniodawkowe. W wybranych sytuacjach dopuszczalne jest stosowanie wkładek domacicznych.
W grupie kobiet, które rodziły i nie planują już macierzyństwa zaleca się (uwzględniając wiek) stosowanie DTA z progestagenami drugiej lub trzeciej generacji, progestagenów oraz wkładek domacicznych (w tym z levonorgestrelem).

Dla kobiet karmiących oraz dla kobiet w wieku powyżej 35 roku życia i palących papierosy, za bezpieczną i skuteczną antykoncepcję należy uznać tabletki i iniekcje zawierające wyłącznie progestagen, oraz wkładki domaciczne.
W okresie przedmenopauzalnym stosowanie antykoncepcji odgrywa ważną rolę gdyż kobieta przeważnie posiada już planowaną liczbę dzieci. Zalecane w tym okresie są dwa zasadnicze sposoby antykoncepcji: [1] DTA, [2] wkładki wewnątrzmaciczne (w tym zawierające levonorgestrel).

Antykoncepcja w wieku przedmenopauzalnym może być zastosowana po dokładnej analizie ewentualnego ryzyka. Dodatkowymi korzyściami, poza antykoncepcją, jest regulacja zaburzonych w tym okresie życia, cykli miesięcznych, zmniejszenie obfitości krwawień i zabezpieczenie przed rozrostami endometrium. W tej grupie kobiet zaleca się podawanie nisko i średniodawkowych DTA. Wkładka zawierająca levonorgestrel jest środkiem polecanym szczególnie u kobiet wymagających podawania progestagenów.

Antykoncepcja doraźna nie powinna być stosowana jako stała metoda planowania rodziny. Jej wartością jest zapobieganie niepożądanej ciąży w sytuacjach szczególnych.
Nie ma uzasadnienia medycznego do zalecania przerw w stosowaniu antykoncepcji hormonalnej jeżeli istnieje nadal potrzeba zapobiegania ciąży.

Aneks Nr 1

NIEPOWODZENIA W TRAKCIE STOSOWANIA POSZCZEGÓLNYCH METOD ANTYKONCEPCJI (Wskaźnik Pearla’ - liczba ciąż mimo stosowania danej metody antykoncepcji w przeliczeniu na 100 kobiet stosujących daną metodę przez pierwsze 12 miesięcy)*
Metoda antykoncepcyjna
A: Przy skrupulatnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody
B: Przy niepełnym przestrzeganiu wszystkich zaleceń dotyczących stosowania danej metody

Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowa E+P: A: 0,1, B: 6,0 – 8,0
Iniekcje hormonalne typu depo- A: 0,3, B: 0,3
Tabletka antykoncepcyjna jednoskładnikowa (P) (skuteczność oceniana u kobiet w okresie laktacji) : A: 0,5, B: 1,0
Antykoncepcyjna wkładka domaciczna A:0,6, B: 0,8
Prezerwatywa męska A:3,0, B: 4,0
Środki plemnikobójcze A:6,0, B: 26,0
Metody okresowej abstynencji A:1,0 - 9,0, B: 20,0
Współżycie bez zabezpieczenia A:85,0, B: 85,0

źródło: Hatcher RA i inni, The Essentials of Contraception Technology, Baltimore, John Hopkins University, Population Information Program, 2001

Aneks Nr 2

Kryteria doboru poszczególnych metod antykoncepcji

Metody okresowej abstynencji:

Skuteczność - dość niska (Wskaźnika Pearla’ od 1,0 do 20,0),
Odwracalność - całkowita,
Bezpieczeństwo - pełne,
Akceptacja - zróżnicowana,
Inne korzyści – brak wymiernych korzyści.

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (DTA):

Skuteczność - wysoka (Wskaźnik Pearla’ od 0,1 do 8,0),
Odwracalność - pełna,
Bezpieczeństwo - wysokie,
Akceptacja - duża,
Inne korzyści - duże.

Iniekcje antykoncepcyjne typu depo-:

Skuteczność - bardzo wysoka (Wskaźnik Pearla’ 0,3),
Odwracalność – pełna (czasami powrót płodności może nastąpić w wydłużonym okresie),
Bezpieczeństwo – wysokie,
Akceptacja – duża,
Inne korzyści - duże.

Wewnątrzmaciczne wkładki antykoncepcyjne:

Skuteczność - wysoka (Wskaźnik Pearla’ 0,6 – 0,8)
Odwracalność - niepełna (z uwagi na możliwość wystąpienia zakażeń narządu rodnego lub ciąży ektopowej),
Bezpieczeństwo – wysokie,
Akceptacja – duża,
Inne korzyści (wkładka z progestagenem może być alternatywą dla tabletek antykoncepcyjnych).

Środki plemnikobójcze i prezerwatywy:

Skuteczność – niezbyt wysoka (dla prezerwatyw od 3,0 do 14,0, dla środków plemnikobójczych od 6,0 do 26,0),
Odwracalność – pełna,
Bezpieczeństwo – wysokie,
Akceptacja – zróżnicowana,
Inne korzyści (prezerwatywy – profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową).

Aneks Nr 3

KLASYFIKACJA PRZECIWWSKAZAŃ DO STOSOWANIA DTA WEDŁUG WHO (ATLANTA 1994 WHO/FRH/FPP/96.9) UPROSZCZEŃ DOKONAŁ J. GUILLEBAUD.

Według tej klasyfikacji wszystkie pacjentki można podzielić na cztery grupy, w zależności od nie występowania, lub występowania przeciwwskazań.

Grupa I - U tych pacjentek można stosować wszystkie DTA, nie ma żadnych przeciwwskazań.

Grupa II – U tych pacjentek, w większości przypadków, można stosować DTA, bowiem korzyści z ich stosowania przewyższają możliwe lub udokumentowane ryzyko.
Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na AIDS/HIV, astmę, Chorobę Gilberta, wrodzony obrzęk limfatyczny, stwardnienie rozsiane, myastenię, Chorobę Reynauda, choroby wymagające dializoterapii, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidozy oraz nowotwory hormono-niezależne.

Grupa III – U tych pacjentek DTA można stosować wyłącznie z zachowaniem wielkiej ostrożności. W tej grupie kobiet możliwe lub udokumentowane ryzyko zazwyczaj przewyższa korzyści. Uwzględniając autonomię pacjentki, jeżeli akceptuje ona ryzyko i nie chce lub nie powinna stosować metod alternatywnych, DTA można zastosować z zachowaniem ostrożności i szczególnej uwagi.

Do tej grupy można zaliczyć kobiety chore na nadciśnienie pierwotne przy wartościach niższych niż 160/100, kobiety u których w ciąży występowało nadciśnienie tętnicze, kobiety w okresie remisji nowotworów estrogenozależnych, kobiety z rzadkim miesiączkowaniem lub brakiem miesiączki, a także kobiety z hiperprolaktynemia, depresja, łagodną postacią tocznia rumieniowatego (bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych). Do tej grupy zalicza się również kobiety, którym usunięto śledzionę (przy ilości płytek poniżej 500.000/ml) a także kobiety w trakcie ostatecznego leczenia CIN lub po leczeniu tego typu zmian.

Grupa IV – u tych pacjentek nie wolno stosować DTA bo ryzyko dla ich zdrowia związane ze stosowaniem tej metody jest nie do przyjęcia.

Choroby układu sercowo-naczyniowego w przeszłości lub występujące aktualnie:

Incydent zakrzepicy tętniczej lub żylnej w przeszłości.
Choroba niedokrwienna serca lub dławica piersiowa, kardiomyopatie.
Poważne lub połączone ryzyka chorób żył lub tętnic (zaburzenia krzepnięcia u rodziców lub rodzeństwa przed ukończeniem 45 roku życia), otyłość dużego stopnia (BMI > 35), długotrwałe unieruchomienie w łóżku, przebyta zakrzepica, miażdżycowy profil lipidów, palenie (powyżej 40 papierosów na dzień), ciężka cukrzyca, nadciśnienie tętnicze > 160/100 mmHg (potwierdzone w dwóch badaniach).
wrodzone trombofilie z nieprawidłowymi stężeniami poszczególnych czynników krzepnięcia i obecności przeciwciał antykardiolipidowych.
Inne znane czynniki predysponujące do zakrzepicy (czerwienica, ciężka postać tocznia rumieniowego, stan po wycięciu śledziony, wieloguzkowe zapalenie tętnic).
Planowana duża operacja lub operacja kończyn (cztery tygodnie przed i dwa tygodnie po operacji), unieruchomienie kończyn, przebywanie na dużych wysokościach (powyżej 4.500 m n.p.m.).
Ciężkie zapalne choroby jelit.
Migrena ogniskowa i stan migrenowy wymagający leczenia ergotaminą.
Przejściowe napady niedokrwienne.
Przebyty krwotok mózgowy.
Większość zastawkowych wad serca, napadowe lub utrwalone zburzenia rytmu, wada przegrody miedzyprzedsionkowej, nadciśnienie płucne.

Choroby wątroby:

Aktywna postać chorób wątroby.
Przebyta żółtaczka cholestatyczna (w ciąży lub po DTA).
Gruczolak i rak wątroby.
Kamica żółciowa.
Ostra porfiria.

Zaburzenia spowodowane działaniem hormonów płciowych:

Pląsawica.
Nadciśnienie tętnicze indukowane przyjmowaniem DTA.
Ostre zapalenie trzustki związane z trójglicerydemią.

Ciąża lub podejrzenie ciąży.

Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii.

Nowotwory złośliwe estrogenozależne.

Różne:

Nadwrażliwość na składniki DTA.
Zespół hemolityczno – mocznicowy.
Przebyte łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Przejściowa całkowita utrata widzenia (oznaczająca przeważnie przejściowe niedokrwienie siatkówki).

Źródło: Rekomendacje PTG.